CROWN & BRIDGE INFORMED CONSENT

I have been advised that the following tooth / teeth will need treatment:
.........................................................................

Proposed Treatment: In order to treat my tooth condition, the doctor has recommended that my treatment include crowns and/or fixed bridge. Dental crowns are restoration that cover or cap the teeth, restoring them to their natural size, shape and color that also strengthen a tooth from fracture. A fixed bridge is designed to replace teeth that are missing and also to prevent or correct bite and gum problems related to shifting teeth. There are different types of crowns and bridge, include but not limited to: all ceramic, porcelain fused to metal, and all metal crown.

Benefits and Alternatives:

  1. The proposed treatment will help to relieve your symptoms, protect the tooth/teeth from more fracture, and may also enable you to proceed with further proposed treatment.
  2. Alternative treatment choices include: For crown - no treatment, waiting for more definitive symptoms, filling, or having the removed. For fixed bridge - no treatment, implant, or partial denture.

Possible Risks (may include, but are not limited to):

  1. Root canal therapy: The need for root canal therapy may become apparent during a crown preparation or after a crown is made.
  2. Dark lines at the gum line due to the metal edge of the crown, especially after placement and the gum recedes. Sometimes this can be corrected by replacing with a new crown or fixed bridge.
  3. Food impaction may occur under a bridge: this may be an unavoidable condition. Special home care is required.
  4. Pain, soreness and sensitivity to hot, cold, and sweets especially with prior crack, fracture tooth, or large and deep filling or decay.
  5. Bleeding during or after treatment
  6. Breakage - crowns and bridges may chip or break from many factors include but not limited to: chewing excessively hard materials, change in biting forces, traumatic blows to the mouth.
  7. Crackling or stretching of the lips or corners of the mouth during treatment is possible.
  8. For patient with existing partial denture, with a new crown and/or bridge the existence partial denture may not fit perfectly like before. In some case, the patient may have to get a new partial denture.
  9. Allergic reactions to antibiotics, analgesics, and other medication resulting in redness and swelling of tissues, itching, pain, drowsiness, nausea and vomiting.
  10. Risks of dental anesthesia include but not limited to: pain, bruising and occasional temporary or sometimes-permanent numbness in lips, cheeks, tongue or associated facial structure can occur. About 90% of these cases resolve themselves in less than 8 weeks. Although rarely needed, a referral to a specialist for evaluation and possible treatment may be needed if the symptom do not resolve.

After crown and/or bridge Treatment: With the types of treatment required to restore the tooth, it is mandatory that the patient exercise extreme diligence in performing the home care required after treatment, as instructed by the treating dentist. Without the necessary follow-up care, the probability of recurrent decay is greatly increased.

Consequences of not performing treatment: Risks involved with not performing treatment might include pain, swelling, infection, loss of teeth, cosmetic problems, or loss of an essential tooth or a bridge or partial.

Every reasonable effort will be made to ensure that your condition is treated properly, although it is not possible to guarantee perfect results. It is important to abide by specific prescriptions and instructions given by your doctor. By signing below, I hereby certify that I have read the statements above and that I understand this authorization and the reasons for the above procedure to be used, it benefits, the risks of the procedure, and any alternatives, as well as the fee(s) involved. I give my consent to have my dentist and his/her staff as he/she may designate perform the procedure authorized above.

DO NOT SIGN THIS FORM UNLESS YOU HAVE READ, UNDERSTAND AND AGREE WITH WHAT IT SAYS.
BẢN THỎA THUẬN – CHỤP RĂNG & CẦU RĂNG GIẢ

Tôi đã được khuyến cáo là cần điều trị răng/các răng đề cập sau đây:
...................................................................

Điều trị đề nghị: Để điều trị tình trạng răng của tôi, nha sĩ đã khuyến cáo sự điều trị bao gồm chụp răng và/hoặc cầu răng cố định. Chụp răng là sự phục hồi nó bao phủ toàn thể răng hay chỉ phần mũ răng, nó khôi phục răng lại với kích thước, hình dáng và màu sắc tự nhiên, nó cũng làm chắc chắn thêm chiếc răng bị nứt vở. Một cầu răng cố định được thiết kế để thay thế răng bị mất và cũng để ngăn ngừa hoặc chấn chỉnh các vấn đề cắn và nướu liên quan đến chuyển răng. Có nhiều loại chụp răng và cầu răng khác nhau, bao gồm nhưng không giới hạn: toàn sứ, hổn hợp sứ kim loại, và chụp răng toàn kim loại

Lợi ích & các giải pháp thay thế:

  1. Điều trị đề nghị là để giúp làm giảm các triệu chứng của bạn, để bảo vệ răng/các răng khỏi bị bể gãy hơn nữa, và cũng giúp cho bạn có thể tiếp tục việc điều trị được đề nghị hơn nữa.
  2. Sự lựa chọn điều trị thay thế bao gồm: Cho chụp răng – để yên không điều trị, chờ đến khi có những triệu chứng rõ rệt hơn, trám răng, hoặc nhổ bỏ răng. Cho cầu răng – để yên không điều trị, cấy ghép răng, hoặc một phần hàm răng giả.

Rủi ro có thể xảy ra (có thể bao gồm, nhưng không giới hạn):

  1. Điều trị tủy răng: Sự cần thiết phải điều trị tủy răng có thể trở nên rõ ràng trong quá trình chuẩn bị chụp răng hoặc sau khi chụp răng được thực hiện.
  2. Những đường xẩm màu ở viền nướu tạo ra bởi cạnh kim loại của chụp răng, đặc biệt là sau khi đặt chụp răng và nướu bị teo lại. Điều này đôi khi có thể được sửa chữa bằng cách thay thế với một chụp răng mới hoặc cầu răng cố định.
  3. Thức ăn có thể bị kẹt dưới cầu răng: đây là một điều kiện có thể không thể tránh khỏi. Cần phải có sự chăm sóc đặc biệt tại nhà.
  4. Đau đớn, nhức nhối và nhạy cảm với nóng, lạnh, ngọt và đặc biệt với các vết nứt từ trước, bị bể gãy, hoặc chỗ trám lớn và sâu hoặc mục rã của răng.
  5. Chảy máu trong khi điều trị hoặc sau đó.
  6. Bể gảy - chụp răng và cầu răng có thể bị mẻ hoặc gảy do nhiều yếu tố bao gồm nhưng không giới hạn: nhai thức ăn quá cứng, thay đổi sức cắn, bị đập đánh chấn thương ở miệng.
  7. Có thể bị nứt hay nở rộng môi và khoé miệng trong thời gian điều trị.
  8. Đối với bệnh nhân hiện có một phần hàm răng giả, với một chụp răng và/hoặc cầu răng mới, phần hàm răng giả hiện có có thể không còn vừa vặn hoàn toàn như trước. Trong một vài trường hợp, bệnh nhân có thể phải làm một phần hàm răng giả mới.
  9. Dị ứng với thuốc kháng sinh, thuốc làm giảm đau và các loại thuốc khác gây ửng đỏ và sưng các mô, ngứa, đau, ngật ngừ, buồn nôn và ói mửa.
  10. Những rủi ro do gây tê nha khoa bao gồm nhưng không giới hạn: đau, bầm tím, và có khi tạm thời hoặc có khi thường xuyên tê ở môi, má, lưỡi hoặc có thể xảy ra ở cấu trúc phần khuôn mặt liên hệ. Khoảng 90% các trường hợp tự tiêu giải trong vòng 8 tuần. Mặc dù hiếm khi cần thiết, nhưng nếu triệu chứng không tự tiêu giải thì có thể cần giới thiệu đến một chuyên gia để xem xét và có thể điều trị.

Sau khi điều trị chụp răng và/hoặc cầu răng: Với các loại điều trị để phục hồi răng, bệnh nhân bắt buộc phải hết sức siêng năng trong việc tự chăm sóc tại nhà, theo sự hướng dẫn của nha sĩ điều trị. Nếu thiếu sự chăm sóc tiếp tục cần thiết, thì cơ hội tái phát răng hư mục có thể tăng lên rất nhiều.

Hậu quả khi không điều trị: Rủi ro liên quan đến việc không thực hiện điều trị có thể bao gồm: đau nhức, sưng, nhiễm trùng, mất răng, những vấn đề về thẩm mỹ, hoặc mất một chiếc răng thiết yếu hoặc cầu răng hoặc một phần.

Mọi nổ lực hợp lý sẽ được thực hiện để đảm bảo rằng tình trạng của bạn được điều trị đúng đắn, mặc dù không thể nào có thể cam kết là kết quả phải hoàn toàn mỹ mãn. Bằng cách ký tên dưới đây, tôi xác nhận nơi đây rằng tôi đã đọc những điều ghi trên và tôi hiểu sự ủy nhiệm này và những lý do khiến cho các phương thức điều trị nêu trên được áp dụng, những lợi ích, những rủi ro của nó, và các giải pháp thay thế, cũng như những lệ phí liên quan. Tôi thỏa thuận cho nha sĩ và nhân viên do nha sĩ chỉ định được thực hiện phương thức điều trị được ủy quyền nói trên.

KHÔNG KÝ VÀO MẪU NẦY TRỪ KHI BAN ĐÃ ĐỌC, HIỂU RÕ và ĐỒNG Ý VỚI NHỮNG ĐIỀU TRONG ĐÂY.
Date Patient / Guardian Name (If Minor)
Sign within dot below, then click Submit Signature!