DENTAL EXTRACTION(S) INFORMED CONSENT

I have been advised that the following tooth / teeth will need treatment: .........................................................................

Proposed Treatment: Extraction involves removing one or more teeth. This may require cutting the tooth or gums or removing bone.

Benefits and Alternatives: The proposed treatment will help to relieve your symptoms and may also enable you to proceed with further proposed treatment. Alternative treatment choices include: no treatment, waiting for more definitive symptoms.

Possible Risks (may include, but are not limited to):

  1. Local anesthetic will be given before extraction which could cause allergic reactions and increased heart rate or fainting. After the anesthetic has worn off, discomfort may be experienced, for which medication can be prescribed.
  2. Oral Sedation: By swallowing a small pill anxiety can be reduced. This relaxation technique will not put you to sleep. Serious complications are uncommon. The risks include nausea, vomiting, allergic reaction or an increase in anxiety.
  3. Trismus means a temporary limitation in the opening of the jaw, due to inflammation and/or swelling of the muscles.
  4. Infection can happen due to the number of bacteria in the mouth, and may necessitate medication and/or further surgery.
  5. Bleeding is expected and is normally controlled if the patient carefully follows the written post-operative instructions. Heavy bleeding can occur, which might require the doctor's assistance to control, but it is not common.
  6. Drug Reactions: Any medication can cause adverse reactions, including but not limited to nausea, rash, anaphylactic shock and even death. Tell your doctor of any drug reactions that have occurred in the past.
  7. TMJ Dysfunction is a rare complication, where the jaw may be injured and may not function properly, requiring treatment ranging from heat and rest to further surgery. A pre-existing problem with clicking, popping problems with opening or chewing and discomfort may be aggravated by the prolonged opening required with mouth surgery.
  8. Dry Socket is a condition that can cause varying degrees of discomfort that may radiate from the jaw into the ear, but is not a dangerous complication. It is caused by loss of the blood clot in the socket of a removed tooth. Call our office!
  9. Damage to Other Fillings and/or Teeth can occur due to the very small operative field and the closeness of diseased teeth to healthy teeth.
  10. Sharp Ridges or Bone Splinters: Sometimes, after an extraction, the edges of the tooth socket will be sharp, or a bone splinter will come out through the gum. This may require another surgery to smooth or remove the bone.
  11. Incomplete Removal of Tooth Fragments: The doctor may decide to leave in a fragment or root of a tooth in order to avoid damaging nearby nerves, blood vessels, sinus, etc.
  12. Numbness: Because of the closeness of roots to nerves, especially with wisdom teeth, it is possible to bruise or damage a nerve when removing a tooth. As a result, the lip, chin and/or tongue may tingle or have a burning sensation. This could continue for weeks to months. Very rarely is it permanent.
  13. Sinus Problems: Because of the closeness of the roots of teeth (especially upper back teeth) to the sinus, it is possible that an opening may develop from the sinus to the mouth or that a root may be displaced into the sinus. This can result in a sinus infection and/or persistent opening from the mouth to the sinus and may require medication and/or later surgery for correction.
  14. Corners of Mouth: Stretching of the corners of the mouth can result in cracking or bruising.
  15. Jaw Fracture: While quite rare, it is possible in extracting teeth or with extensive lesions or with thin jaws.

After Dental Extraction(s) Treatment: After dental extraction(s) treatment, smoking and/or alcohol intake may adversely affect bone and gum healing or compromised surgical success. In-addition, it is mandatory that the patient exercise extreme diligence in performing the home care required after treatment, as instructed by the treating dentist.

Consequences of not performing treatment: This course of treatment will help to relieve your symptoms or correct your condition. If no treatment were performed, you may continue to experience symptoms, which could include discomfort and/or infection, deterioration of the bone surrounding your teeth, changes to your bite, discomfort in your jaw joint and possibly the premature loss of other teeth.

Every reasonable effort will be made to ensure that your condition is treated properly, although it is not possible to guarantee perfect results. It is important to abide by specific prescriptions and instructions given by your doctor. By signing below, I hereby certify that I have read the statements above and that I understand this authorization and the reasons for the above procedure to be used, it benefits, the risks of the procedure, and any alternatives, as well as the fee(s) involved. I give my consent to have my dentist and his/her staff as he/she may designate perform the procedure authorized above.

DO NOT SIGN THIS FORM UNLESS YOU HAVE READ, UNDERSTAND AND AGREE WITH WHAT IT SAYS.
THỎA THUẬN VỀ NHỔ RĂ

Tôi đã được khuyến cáo là cần điều trị răng/các răng đề cập sau đây: .............................................................................

Điều trị đề nghị: Sự nhổ răng liên quan đến việc loại bỏ một hoặc nhiều răng. Điều này có thể đòi hỏi phải cắt răng hay nướu hoặc loại bỏ xương.

Lợi ích & các giải pháp thay thế: Điều trị được đề xuất để giúp làm giảm nhẹ các triệu chứng của bạn và cũng giúp bạn có thể tiến hành thêm việc điều trị dự kiến . Lựa chọn điều trị thay thế bao gồm: không điều trị, chờ đợi cho các triệu chứng rõ rệt hơn.

Rủi ro có thể xảy ra (có thể bao gồm, nhưng không giới hạn):

  1. Gây tê cục bộ, sẽ được làm trước khi nhổ răng, có thể gây ra phản ứng dị ứng và tăng nhịp tim hoặc ngất xỉu. Sau khi thuốc tê tiêu đi, có thể cảm thấy khó chịu, vì thế toa thuốc có thể được cấp.
  2. Thuốc uống an thần. Bằng cách nuốt một viên thuốc nhỏ, lo lắng có thể giảm bớt. Kỹ thuật thư giãn này sẽ không làm cho bạn ngủ. Ít khi xảy ra biến chứng nghiêm trọng. Những rủi ro bao gồm buồn nôn, nôn mửa, phản ứng dị ứng hoặc tăng sự lo lắng.
  3. Cứng hàm nghĩa là tạm thời bị giới hạn trong việc mở hàm, do viêm và / hoặc sưng các cơ bắp.
  4. Nhiễm trùng có thể xảy ra do số lượng các vi khuẩn có trong miệng, và có thể cần phải dùng thuốc và / hoặc phẫu thuật thêm.
  5. Chảy máu được dự kiến và thường kiểm soát được nếu bệnh nhân cẩn thận tuân theo bản hướng dẫn sau phẫu thuật. Chảy máu nhiều có thể xảy ra, tuy không phổ biến, có thể đòi hỏi sự hỗ trợ của nha sĩ để kiểm soát.
  6. Phản ứng thuốc. Bất kỳ loại thuốc nào cũng có thể gây ra phản ứng ngược, bao gồm nhưng không giới hạn, như buồn nôn, phát ban, sốc phản vệ và ngay cả tử vong. Hãy nói cho nha sĩ của bạn biết bất kỳ phản ứng thuốc nào đã xảy ra trong quá khứ.
  7. Rối loạn TMJ là một biến chứng hiếm gặp, trong đó hàm có thể bị thương tổn và không hoạt động đúng, cần phải được điều trị từ dùng nhiệt và nghỉ ngơi đến phẫu thuật thêm. Một vấn đề tồn tại từ trước với tiếng kêu lích kích, póp póp khi mở miệng hoặc nhai và sự khó chịu có thể tăng thêm do việc phải mở miệng lâu để phẫu thuật miệng.
  8. Ổ răng khô là một tình trạng có thể gây khó chịu ở nhiều mức độ khác nhau, có thể toả ra từ hàm tới tai, nhưng không phải là một biến chứng nguy hiểm. Nó gây ra bởi việc mất các cục máu đông trong ổ răng của chiếc răng đã bị nhổ. Hãy gọi cho văn phòng của chúng tôi!
  9. Hư hại tới các chỗ trám và / hoặc răng khác có thể xảy ra, do khu vực phẫu thuật rất nhỏ và sự kế cận của răng hư và răng tốt.
  10. Những chỏm sắc hoặc mảnh vụn xương. Đôi khi, sau khi nhổ răng, các cạnh của ổ răng sẽ sắc bén, hoặc một mảnh xương sẽ ló qua nướu . Điều này có thể đòi hỏi giải phẫu thêm để làm phẳng hoặc loại bỏ các xương đó.
  11. Không loại bỏ hết các mảnh răng vở. Nha sĩ có thể quyết định để lại một mảnh hoặc chân răng để tránh gây tổn hại cho dây thần kinh, mạch máu, xoang mũi kề bên, v.v...
  12. Tê. Do sự gần gũi của chân răng và dây thần kinh, đặc biệt là với răng khôn, khi nhổ răng có thể làm bầm giập hoặc tổn hại tới dây thần kinh. Kết quả là, môi, cằm và / hoặc lưỡi có thể bị tê rần hoặc có cảm giác nóng rát. Điều này có thể kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng. Rất hiếm khi nó trở thành vĩnh viễn.
  13. Những vấn đề về xoang. Vì sự gần gũi của chân răng (đặc biệt là răng hàm trên) đến xoang, có thể có một khe hở mở ra từ xoang đến miệng hoặc một chân răng dời chỗ vào xoang. Kết quả có thể dẫn đến nhiễm trùng xoang và / hoặc một khe hở luôn mở từ miệng đến xoang, và có thể cần dùng thuốc và / hoặc phẫu thuật sau đó để sửa chữa.
  14. Các góc của miệng. Các góc miệng có thể bị giãn ra dẫn đến rạn nứt hoặc vết bầm tím.
  15. Gãy xương hàm. Có thể xảy ra, mặc dù rất hiếm, trong khi nhổ răng hoặc khi vết thương lớn hoặc khi hàm mỏng.

Sau khi điều trị nhổ răng: Sau khi nhổ răng, hút thuốc và/hoặc uống rượu có thể gây ảnh hưởng ngược lại đối với sự hồi phục của nướu hoặc sự thành công của phẫu thuật liên hệ. Thêm vào đó, nó đòi hỏi là sau khi điều trị bệnh nhân bắt buộc phải hết sức siêng năng trong việc tự chăm sóc tại nhà, theo sự hướng dẫn của nha sĩ điều trị.

Hậu quả khi không điều trị: Sự tiến hành điều trị sẽ giúp làm giảm nhẹ các triệu chứng hoặc sửa chữa tình trạng của bạn. Nếu không điều trị, bạn có thể tiếp tục trải nghiệm các triệu chứng, trong đó có thể bao gồm cảm giác khó chịu và / hoặc nhiễm trùng, hư hại xương xung quanh răng, thay đổi khớp cắn, khó chịu ở khớp xương hàm và có thể sớm mất các răng khác.

Mọi nổ lực hợp lý sẽ được thực hiện để đảm bảo rằng tình trạng của bạn được điều trị đúng đắn, mặc dù không thể nào có thể cam kết là kết quả phải hoàn toàn mỹ mãn. Bằng cách ký tên dưới đây, tôi xác nhận nơi đây rằng tôi đã đọc những điều ghi trên và tôi hiểu sự ủy nhiệm này và những lý do khiến cho các phương thức điều trị nêu trên được áp dụng, những lợi ích, những rủi ro của nó, và các giải pháp thay thế, cũng như những lệ phí liên quan. Tôi thỏa thuận cho nha sĩ và nhân viên do nha sĩ chỉ định được thực hiện phương thức điều trị được ủy quyền nói trên.

KHÔNG KÝ VÀO MẪU NẦY TRỪ KHI BAN ĐÃ ĐỌC, HIỂU RÕ và ĐỒNG Ý VỚI NHỮNG ĐIỀU TRONG ĐÂY.
Date Patient / Guardian Name (If Minor)
Sign within dot below, then click Submit Signature!

Copyright © 2016 All Clear Dental. All Rights Reserved. Web design by Liem Do.