AMALGAM (silver) & COMPOSITE (tooth color) FILLING INFORMED CONSENT

I have been advised that the following tooth / teeth will need treatment: ..................................................................

Diagnosis: After examination, I was diagnosed with tooth decay. I understand that occasionally, I may need a more extensive restoration than originally planned or possible root canal therapy may be required due to additional conditions discovered during tooth preparation. I also understand that in case of deep cavity, my tooth can become severe hot/cold sensitivity that further treatment such as root canal therapy or crown may be necessary. I am aware that fillings are not permanent and usually require periodic replacement with additional filling and/or crowns. I understand I may need further treatment by the dentist or specialist if complications arise during treatment and any costs thus incurred are my responsibility.

Proposed Treatment: In order to treat my tooth decay, the doctor has recommended that my treatment include amalgam filling and/or composite filling.

Benefits and Alternatives:

  1. The proposed treatment will help to relieve your symptoms and may also enable you to proceed with further proposed treatment.
  2. Alternative treatment choices include: no treatment, waiting for more definitive symptoms, or having the tooth removed.

Possible Risks (may include, but are not limited to):

  1. Pain, soreness and sensitivity to hot, cold, and sweets especially with large and deep filling.
  2. Bleeding during or after treatment
  3. Trismus means a temporary limitation in the opening of the jaw, due to inflammation and/or swelling of the muscles.
  4. Post-treatment infection.
  5. Numbness in the tissues.
  6. Crackling or stretching of the lips or corners of the mouth during treatment is possible.
  7. Allergic reactions to antibiotics, analgesics, and other medication resulting in redness and swelling of tissues, itching, pain, drowsiness, nausea and vomiting.
  8. Risks of dental anesthesia include but not limited to: pain, bruising and occasional temporary or sometimes-permanent numbness in lips, cheeks, tongue or associated facial structure can occur. About 90% of these cases resolve themselves in less than 8 weeks. Although rarely needed, a referral to a specialist for evaluation and possible treatment may be needed if the symptom do not resolve.
  9. Relapse - due to differences in each patient's oral cavity and home care abilities, there is a risk of recurrent decay and/or failure of the filling.

After Filling Treatment: With the types of treatment required to control tooth decay, it is mandatory that the patient exercise extreme diligence in performing the home care required after treatment, as instructed by the treating dentist. Without the necessary follow-up care, the probability of recurrent decay is greatly increased.

Consequences of not performing treatment: Risks involved with not performing treatment might include pain, swelling, infection, loss of teeth, cosmetic problems, or loss of an essential tooth or a bridge or partial.

Every reasonable effort will be made to ensure that your condition is treated properly, although it is not possible to guarantee perfect results. It is important to abide by specific prescriptions and instructions given by your doctor. By signing below, I hereby certify that I have read the statements above and that I understand this authorization and the reasons for the above procedure to be used, it benefits, the risks of the procedure, and any alternatives, as well as the fee(s) involved. I give my consent to have my dentist and his/her staff as he/she may designate perform the procedure authorized above.

DO NOT SIGN THIS FORM UNLESS YOU HAVE READ, UNDERSTAND AND AGREE WITH WHAT IT SAYS.
THỎA THUẬN VỀ TRÁM RĂNG HỖN HỢP (bạc) và HỢP CHẤT (màu răng)

Tôi đã được khuyến cáo là cần điều trị răng/các răng đề cập sau đây: ......................................................................

Chẩn đoán: Sau khi kiểm tra, tôi được chẩn đoán là bị sâu răng. Do các điều được phát hiện thêm trong quá trình chuẩn bị răng, tôi hiểu răng, đôi khi tôi có thể cần một sự tu sửa nhiều hơn so với dự trù ban đầu, hoặc có thể đòi hỏi trị liệu tủy. Tôi cũng hiểu rằng trong trường hợp bị sâu răng nặng, răng có thể trở nên quá nhạy cảm với nóng / lạnh, thì việc điều trị thêm như trị liệu tủy hoặc làm mũ răng có thể là cần thiết. Tôi biết rằng việc trám răng không phải là vĩnh viển và thường thường đòi hỏi phải thay thế định kỳ với việc trám bổ sung và / hoặc làm mũ răng. Tôi hiểu rằng nếu các biến chứng phát sanh trong quá trình điều trị, tôi có thể cần điều trị thêm bởi nha sĩ hay chuyên gia, và những chi phí phát sinh từ đó là trách nhiệm của tôi.

Điều trị đề nghị: Để điều trị tình trạng sâu răng của tôi, nha sĩ đã khuyến cáo việc điều trị của tôi bao gồm trám hỗn hợp và / hoặc trám hợp chất.

Lợi ích & các giải pháp thay thế:

  1. Điều trị được đề xuất để giúp làm giảm nhẹ các triệu chứng của bạn và cũng giúp bạn có thể tiến hành thêm việc điều trị dự kiến.
  2. Lựa chọn điều trị thay thế bao gồm: không điều trị, chờ đợi cho các triệu chứng rõ rệt hơn, hoặc nhổ bỏ răng.

Rủi ro có thể xảy ra (có thể bao gồm, nhưng không giới hạn):

  1. Đau, nhức nhối và nhạy cảm với nóng, lạnh, ngọt, đặc biệt với những chỗ trám lớn và sâu.
  2. Chảy máu trong hoặc sau khi điều trị
  3. Nhiễm trùng sau khi điều trị
  4. Tê trong các mô.
  5. Có thể bị nứt hoặc nở rộng môi hoặc góc của miệng trong thời gian điều trị.
  6. Dị ứng với thuốc kháng sinh, thuốc làm giảm đau và các loại thuốc khác gây ửng đỏ và sưng các mô, ngứa, đau, ngật ngừ, buồn nôn và ói mửa.
  7. Những rủi ro do gây tê nha khoa bao gồm nhưng không giới hạn: đau, bầm tím, và có khi tạm thời hoặc có khi thường xuyên tê ở môi, má, lưỡi hoặc có thể xảy ra ở cấu trúc phần khuôn mặt liên hệ. Khoảng 90% các trường hợp tự tiêu giải trong vòng 8 tuần. Mặc dù hiếm khi cần thiết, nhưng nếu triệu chứng không tự tiêu giải thì có thể cần giới thiệu đến một chuyên gia để xem xét và có thể điều trị.
  8. Tái phát - do có những khác biệt trong khoang miệng của mỗi bệnh nhân và khả năng chăm sóc tại nhà, nên có nguy cơ bị sâu trở lại và / hoặc chỗ trám bị hỏng.

Sau khi điều trị trám răng: Với các loại điều trị để kiểm soát sâu răng, bệnh nhân bắt buộc phải hết sức siêng năng trong việc tự chăm sóc tại nhà, theo sự hướng dẫn của nha sĩ điều trị. Nếu thiếu sự chăm sóc tiếp tục cần thiết, thì cơ hội tái phát sâu răng có thể tăng lên rất nhiều.

Hậu quả khi không điều trị: Rủi ro liên quan đến việc không thực hiện điều trị có thể bao gồm: đau nhức, sưng, nhiễm trùng, mất răng, những vấn đề về thẩm mỹ, hoặc mất một chiếc răng thiết yếu hoặc cầu răng hoặc một phần.

Mọi nổ lực hợp lý sẽ được thực hiện để đảm bảo rằng tình trạng của bạn được điều trị đúng đắn, mặc dù không thể nào có thể cam kết là kết quả phải hoàn toàn mỹ mãn. Bằng cách ký tên dưới đây, tôi xác nhận nơi đây rằng tôi đã đọc những điều ghi trên và tôi hiểu sự ủy nhiệm này và những lý do khiến cho các phương thức điều trị nêu trên được áp dụng, những lợi ích, những rủi ro của nó, và các giải pháp thay thế, cũng như những lệ phí liên quan. Tôi thỏa thuận cho nha sĩ và nhân viên do nha sĩ chỉ định được thực hiện phương thức điều trị được ủy quyền nói trên.

KHÔNG KÝ VÀO MẪU NẦY TRỪ KHI BAN ĐÃ ĐỌC, HIỂU RÕ và ĐỒNG Ý VỚI NHỮNG ĐIỀU TRONG ĐÂY.
Date Patient / Guardian Name (If Minor)
Sign within dot below, then click Submit Signature!