ROOT CANAL INFORMED CONSENT

I have been advised that the following tooth / teeth will need treatment:
........................................................................

Proposed Treatment: Endodontics, or root canal treatment, is a dental procedure to try and save a tooth which might otherwise require extraction. An opening is made through the crown of the tooth and small instruments are used to clean the root canal space. This space is then filled to completely seal the root canal.

Benefits and Alternatives:

  1. The proposed treatment will help to relieve your symptoms and may also enable you to proceed with further proposed treatment.
  2. Alternative treatment choices include: no treatment, waiting for more definitive symptoms, or having the tooth removed.

Possible Risks (may include, but are not limited to):

  1. Although root canal therapy has a high degree of success, it cannot be guaranteed.
  2. Occasionally a tooth, which has had a root canal treatment, may require re-treatment, surgery or even extraction.
  3. Broken endo file - root canal instruments separation within the canals that my dentist may decide to leave in the canal
  4. Perforation - undesired opening through the crown or roots
  5. Calcification and/or overfill
  6. Bleeding during or after treatment
  7. Post-treatment infection
  8. Roots fracture, tooth fracture, and/or fracture of porcelain crown.
  9. Crackling or stretching of the lips or corners of the mouth during treatment is possible.
  10. Allergic reactions to antibiotics, analgesics, and other medication resulting in redness and swelling of tissues, itching, pain, drowsiness, nausea and vomiting.
  11. Risks of dental anesthesia include but not limited to: pain, bruising and occasional temporary or sometimes-permanent numbness in lips, cheeks, tongue or associated facial structure can occur. About 90% of these cases resolve themselves in less than 8 weeks. Although rarely needed, a referral to a specialist for evaluation and possible treatment may be needed if the symptom do not resolve.
  12. TMJ Dysfunction is a rare complication, where the jaw may be injured and may not function properly, requiring treatment ranging from heat and rest to further surgery. A pre-existing problem with clicking, popping problems with opening or chewing and discomfort may be aggravated by the prolonged opening required with root canal treatment.

After Root Canal Treatment: The tooth requires restoration with an amalgam (silver) or a composite (white) filling within 3 weeks. If an amalgam or a composite filling is not placed within 3 weeks, the root canal may be contaminated and may cause re-infection in the future. If re-infection, the root canal will require re-treatment or extraction at patient additional expense. After root canal treatment, the tooth may be subject to fracture. The tooth requires a crown (cap) as soon as possible. It is necessary to return to your general dentist who will make this determination and provide this service.

Consequences of not performing treatment: Risks involved with not performing treatment might include pain, swelling, infection, loss of teeth, future periodontal disease, tooth shifting, cosmetic problems, or loss of an essential tooth or a bridge or partial.

Every reasonable effort will be made to ensure that your condition is treated properly, although it is not possible to guarantee perfect results. It is important to abide by specific prescriptions and instructions given by your doctor. By signing below, I hereby certify that I have read the statements above and that I understand this authorization and the reasons for the above procedure to be used, it benefits, the risks of the procedure, and any alternatives, as well as the fee(s) involved. I give my consent to have my dentist and his/her staff as he/she may designate perform the procedure authorized above.

DO NOT SIGN THIS FORM UNLESS YOU HAVE READ, UNDERSTAND AND AGREE WITH WHAT IT SAYS.
BẢN THỎA THUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG

Tôi đã được khuyến cáo là cần điều trị răng/các răng đề cập sau đây:
...............................................................................

Điều trị đề nghị: Điều trị nội nha, hay điều trị tủy răng, là một thủ thuật nha khoa để cố gắng cứu vãn một cái răng mà nói cách khác có thể phải nhổ bỏ. Một chỗ mở được thực hiện thông qua phần chóp răng và dùng các dụng cụ nhỏ để làm sạch khoảng trống trong ống chân răng. Khoảng trống này sau đó được lấp đầy để hoàn toàn đóng kín ống chân răng.

Lợi ích và các giải pháp thay thế:

  1. Điều trị được đề xuất để giúp làm giảm nhẹ các triệu chứng của bạn và cũng giúp bạn có thể tiến hành thêm việc điều trị dự kiến.
  2. Lựa chọn điều trị thay thế bao gồm: không điều trị, chờ đợi các triệu chứng rõ rệt hơn, hoặc nhổ bỏ rang.

Rủi Ro Có Thể (có thể bao gồm, nhưng không giới hạn):

  1. Mặc dù việc điều trị tủy răng có mức độ thành công cao, nhưng không thể cam kết là lúc nào cũng thành công.
  2. Một chiếc răng đã được điều trị tủy, đôi khi có thể cần tái điều trị, giải phẫu hoặc thậm chí nhổ bỏ.
  3. Dụng cụ giũa ống chân răng bị gãy - Nha sĩ của tôi có thể quyết định để lại trong ống chân răng khi dụng cụ điều trị tủy bị gãy trong ống chân răng.
  4. Việc khoan - tạo chỗ mở ngoài ý muốn thông qua chóp răng hoặc chân răng
  5. Việc hóa vôi và / hoặc việc trám quá đầy
  6. Chảy máu trong hoặc sau khi điều trị
  7. Nhiễm trùng sau khi điều trị
  8. Việc nứt gãy của chân răng, răng, và / hoặc chụp răng sứ.
  9. Có thể bị nứt hay nở rộng môi và khoé miệng trong thời gian điều trị.
  10. Dị ứng với thuốc kháng sinh, thuốc làm giảm đau và các loại thuốc khác gây ửng đỏ và sưng các mô, ngứa, đau, ngật ngừ, buồn nôn và ói mửa.
  11. Những rủi ro do gây tê nha khoa bao gồm nhưng không giới hạn: đau, bầm tím, và có khi tạm thời hoặc có khi thường xuyên tê ở môi, má, lưỡi hoặc có thể xảy ra ở cấu trúc phần khuôn mặt liên hệ. Khoảng 90% các trường hợp tự tiêu giải trong vòng 8 tuần. Mặc dù hiếm khi cần thiết, nhưng nếu triệu chứng không tự tiêu giải thì có thể cần giới thiệu đến một chuyên gia để xem xét và có thể điều trị.
  12. Rối loạn TMJ là một biến chứng hiếm gặp, trong đó hàm có thể bị thương tổn và không hoạt động đúng, cần phải được điều trị từ dùng nhiệt và nghỉ ngơi đến phẫu thuật thêm. Một vấn đề tồn tại từ trước với tiếng kêu lích kích, póp póp khi mở miệng hoặc nhai và sự khó chịu có thể tăng thêm do việc phải mở miệng lâu để điều trị tủy.

Sau khi điều trị tủy răng: Trong vòng 3 tuần răng cần được phục hồi với một lõi tích tụ bằng hỗn hợp (bạc) hoặc hợp chất (màu trắng) . Nếu một chỗ trám bằng hỗn hợp hoặc hợp chất không được đặt trong vòng 3 tuần, các ống chân răng có thể bị ô nhiễm và có thể gây tái nhiễm trùng trong tương lai. Nếu bị tái nhiễm trùng, bệnh nhân phải trả thêm chi phí để tái điều trị ống chân răng hoặc nhổ bỏ răng. Sau khi điều trị tủy thì răng dễ bị gãy vỡ. Cần làm một chụp răng (cap) cho răng đó càng sớm càng tốt. Bạn cần trở lại gặp nha sĩ tổng quát của bạn, là người sẽ có quyết định và cung cấp dịch vụ này.

Hậu quả của việc không thực hiện điều trị: Rủi ro liên quan đến việc không thực hiện điều trị có thể bao gồm: đau, sưng, nhiễm trùng, mất răng, mắc bệnh nha chu trong tương lai, răng thay đổi, những vấn đề về thẩm mỹ, hoặc mất một chiếc răng thiết yếu hoặc cầu răng hoặc một phần.

Mọi nổ lực hợp lý sẽ được thực hiện để đảm bảo rằng tình trạng của bạn được điều trị đúng đắn, mặc dù không thể nào có thể cam kết là kết quả phải hoàn toàn mỹ mãn. Bằng cách ký tên dưới đây, tôi xác nhận nơi đây rằng tôi đã đọc những điều ghi trên và tôi hiểu sự ủy nhiệm này và những lý do khiến cho các phương thức điều trị nêu trên được áp dụng, những lợi ích, những rủi ro của nó, và các giải pháp thay thế, cũng như những lệ phí liên quan. Tôi thỏa thuận cho nha sĩ và nhân viên do nha sĩ chỉ định được thực hiện phương thức điều trị được ủy quyền nói trên.

KHÔNG KÝ VÀO MẪU NẦY TRỪ KHI BAN ĐÃ ĐỌC, HIỂU RÕ và ĐỒNG Ý VỚI NHỮNG ĐIỀU TRONG ĐÂY.
Date Patient / Guardian Name (If Minor)
Sign within dot below, then click Submit Signature!