SCALING & ROOT PLANING (DEEP CLEANING) INFORMED CONSENT

I have been advised that the following tooth / teeth will need treatment:
........................................................................

Diagnosis: After complete examination, I was diagnosed with periodontal disease in all or some areas of my mouth. I understood that periodontal disease causes inflammation of the gum and bone lost that supports the tooth roots. I was informed that once I have bone lost, I cannot gain it back. I had been informed that if periodontal disease left untreated could cause me to lose my teeth and I could have other adverse consequences to my general health.

Proposed Treatment: In order to stable my periodontal condition to a level more manageable by my immune system and home care, the doctor has recommended that my treatment include scaling and root planning with local anesthetic. I understand that I may require additional treatment after scaling and root planning which include but not limited to: a second deep cleaning, periodontal surgery, or antibiotics regimen.

Benefits and Alternatives:

  1. The proposed treatment will help to relieve your symptoms and may also enable you to proceed with further proposed treatment.
  2. Alternative treatment choices include: no treatment, waiting for more definitive symptoms, or having the tooth removed.

Possible Risks (may include, but are not limited to):

  1. Pain, soreness and sensitivity
  2. Bleeding during or after treatment
  3. Sensitivity to hot, cold, and sweets
  4. Recession of the gums after treatment - increased spacing and food impaction between teeth
  5. Post-treatment infection
  6. Initial looseness of teeth during the healing period. Most will tighten up, but not all will
  7. Numbness in the tissues.
  8. Crackling or stretching of the lips or corners of the mouth during treatment is possible.
  9. Broken curettes, scalers or other instruments

After Scaling and Root Planning Treatment: With the types of treatment required to stabilize periodontal disease, it is mandatory that the patient exercise extreme diligence in performing the home care required after treatment, as instructed by the treating dentist. Without the necessary follow-up care, the probability of unsatisfactory results is greatly increased.

Consequences of not performing treatment: Risks involved with not performing treatment might include pain, swelling, infection, loss of teeth, future periodontal disease worsen, tooth shifting, cosmetic problems, or loss of an essential tooth or a bridge or partial.

Every reasonable effort will be made to ensure that your condition is treated properly, although it is not possible to guarantee perfect results. It is important to abide by specific prescriptions and instructions given by your doctor. By signing below, I hereby certify that I have read the statements above and that I understand this authorization and the reasons for the above procedure to be used, it benefits, the risks of the procedure, and any alternatives, as well as the fee(s) involved. I give my consent to have my dentist and his/her staff as he/she may designate perform the procedure authorized above.

DO NOT SIGN THIS FORM UNLESS YOU HAVE READ, UNDERSTAND AND AGREE WITH WHAT IT SAYS.
BẢN THỎA THUẬN VỀ CẠO VÔI CÁU VÀ LÀM PHẲNG CHÂN RĂNG (DEEP CLEANING)

Tôi đã được khuyến cáo là cần điều trị răng/các răng đề cập sau đây:
...........................................................................

Chẩn đoán: Sau khi kiểm tra toàn bộ, tôi được chẩn đoán là bị bệnh nha chu trong toàn thể hoặc ở một vài khu vực của miệng tôi. Tôi hiểu rằng bệnh nha chu gây ra viêm nướu và mất xương nâng đỡ các chân răng. Tôi đã được thông báo rằng một khi xương bị mất, thì không thể lấy nó trở lại được. Tôi đã được thông báo rằng bệnh nha chu nếu để vậy không điều trị thì có thể làm cho tôi mất các răng và có thể có những hậu quả có hại khác đối với sức khỏe nói chung của tôi.

Điều trị đề nghị: Để ổn định tình trạng nha chu của tôi đến một mức độ, mà hệ thống miễn dịch cùng sự chăm sóc tại nhà của tôi, có thể quản lý nó hơn được, nha sĩ đã đề nghị là việc điều trị của tôi bao gồm cạo vôi cáu và làm phẳng chân răng với sự gây tê cục bộ. Tôi hiểu rằng, sau khi cạo vôi cáu và làm phẳng chân răng, tôi có thể yêu cầu điều trị bổ xung trong đó bao gồm nhưng không giới hạn: làm thật sạch răng lần thứ hai, phẫu thuật nha chu, hoặc chế độ dùng thuốc kháng sinh.

Lợi ích và các giải pháp thay thế:

  1. Điều trị được đề xuất để giúp làm giảm nhẹ các triệu chứng của bạn và cũng giúp bạn có thể tiến hành thêm việc điều trị dự kiến.
  2. Lựa chọn điều trị thay thế bao gồm: không điều trị, chờ đợi các triệu chứng rõ rệt hơn, hoặc nhổ bỏ răng.

Rủi ro có thể (có thể bao gồm, nhưng không giới hạn):

  1. Đau, nhức nhối và nhạy cảm
  2. Chảy máu trong hoặc sau khi điều trị
  3. Nhạy cảm với nóng, lạnh, và đồ ngọt
  4. Teo nướu răng sau khi điều trị - làm tăng khoảng trống và thức ăn có thể bám vào giữa kẻ răng.
  5. Nhiễm trùng sau khi điều trị
  6. Răng bị lung lay trong thời gian hồi phục. Hầu hết nhưng không phải là tất cả sẽ chắc lại.
  7. Tê trong các mô.
  8. Có thể bị nứt hay nở rộng môi và khoé miệng trong thời gian điều trị.
  9. Hư hỏng curettes, scalers và các dụng cụ làm răng khác

Sau khi điều trị cạo vôi cáu và làm phẳng chân răng: Với các loại điều trị để ổn định bệnh nha chu, sau khi điều trị bệnh nhân bắt buộc phải hết sức siêng năng trong việc tự chăm sóc tại nhà, theo sự hướng dẫn của nha sĩ điều trị. Nếu thiếu sự chăm sóc tiếp tục cần thiết, sẽ có thể xảy ra những hậu quả đáng tiếc rất nhiều.

Hậu quả của việc không thực hiện điều trị: Rủi ro liên quan đến việc không thực hiện điều trị có thể bao gồm: đau nhức, sưng, nhiễm trùng, mất răng, bệnh nha chu tệ hơn trong tương lai, răng thay đổi, những vấn đề về thẩm mỹ, hoặc mất một chiếc răng thiết yếu hoặc cầu răng hoặc một phần.

Mọi nổ lực hợp lý sẽ được thực hiện để đảm bảo rằng tình trạng của bạn được điều trị đúng đắn, mặc dù không thể nào có thể cam kết là kết quả phải hoàn toàn mỹ mãn. Bằng cách ký tên dưới đây, tôi xác nhận nơi đây rằng tôi đã đọc những điều ghi trên và tôi hiểu sự ủy nhiệm này và những lý do khiến cho các phương thức điều trị nêu trên được áp dụng, những lợi ích, những rủi ro của nó, và các giải pháp thay thế, cũng như những lệ phí liên quan. Tôi thỏa thuận cho nha sĩ và nhân viên do nha sĩ chỉ định được thực hiện phương thức điều trị được ủy quyền nói trên.

KHÔNG KÝ VÀO MẪU NẦY TRỪ KHI BAN ĐÃ ĐỌC, HIỂU RÕ và ĐỒNG Ý VỚI NHỮNG ĐIỀU TRONG ĐÂY.
Date Patient / Guardian Name (If Minor)
Sign within dot below, then click Submit Signature!